рак ендометрія
На думку М.А. Чекалова і співавт. оскільки переважна більшість жінок з діагнозом раку ендометрія страждають ожирінням, трансабдоминальное ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів у них малоинформативно. Застосування трансвагінальної ехографії у даного контингенту найдоцільніше. В. Coleman і співавт. вважають, що при трансабдоминальном доступі у жінок в періоді менопаузи поста візуалізація М-ехо можлива тільки в 27% випадків, тоді як при трансвагинальном - в 100%.
Ехографіческое дослідження при раку ендометрія має на меті оцінку розмірів первинної пухлини, її форми, структури, локалізації, глибини інвазії в міометрій, визначення поширеності процесу на шийку і яєчники, а також виявлення регіональних і віддалених метастазів.
Товщина М-ехо
Схема визначення товщини М-ехо матки
1. Вимірювати товщину М-ехо при поздовжньому скануванні матки з одночасною візуалізацією цервікального каналу.
2. Товщиною ендометрія вважати максимальне значення переднезаднего розміру М-ехо (два шари ендометрію).
3. Вимірювання проводити по зовнішнім контурам М-ехо перпендикулярно поздовжньої осі матки.
Незважаючи на певні відмінності, товщина М-ехо матки при раку ендометрія становить в середньому близько 20 мм. У 90% пацієнток товщина ендометрію при карциномі перевищує 10 мм.
Трансвагинальное поздовжнє сканування матки у хворої на рак ендометрія. Товщина М-ехо 23 мм
У той же час, згідно з результатами проведених досліджень, товщина М-ехо при атрофії ендометрія у пацієнток з постменопаузальним кровотечею достовірно менше.
Однак є повідомлення про виявлення карциноми при товщині М-ехо менше 8 мм. Так, згідно з отриманими групою німецьких дослідників результатами ультразвукового обстеження 159 пацієнток у постменопаузальному періоді, включаючи 62 жінок з карциномою ендометрію, при товщині М-ехо матки до 5 мм карцинома була в 1 (3%) випадку, 6-10 мм - в 10 ( 31%), 11-15 мм - в 14 (43%) і більше 15 мм - в 37 (67%) спостереженнях.
У мультицентровом дослідженні, здійсненому в 18 клініках Італії і яке охопило 930 пацієнток з кров'яними виділеннями з статевих шляхів у постменопаузальному періоді, рак ендометрія діагностований у 107 жінок. Його частота при товщині ендометрію до 4 мм склала 0,6%, 5-8 мм - 5,4%, 9-11 мм - 12,5%, більше 11 мм - 33,5%.
Підсумовані нами раніше дані літератури свідчать про те. що більшість дослідників в якості порогового діагностичного критерію гіперпластичних процесів ендометрія в періоді менопаузи поста вибирають товщину М-ехо 4 або 5 мм. При цьому чутливість трансвагінальної ехографії для всіх нозологічних форм патології ендометрія становила 78,2- 100%, специфічність - 60-100%, точність - 82-96,2%.
Однак, незважаючи на досить високі показники і те, що при раку ендометрія значення товщини М-ехо найбільш високі, карцинома була констатована і при товщині ендометрію менш 5-6 мм. За даними A. Kurjak і S. Kupesic, при карциномі ендометрія у 10% жінок значення товщини М-ехо знаходяться в діапазоні 5-10 мм.
При обстеженні пацієнток з підозрою на рак ендометрія необхідно враховувати їх вік. Так, Н.В. Харченко, взявши за основний критерій товщину М-ехо 6 мм в ранній, першій фазі менструального циклу при обстеженні жінок в репродуктивному і періменопаузальном періодах, виявила низьку інформативність цього ультразвукового ознаки в діагностиці раку ендометрія: точність діагностики в репродуктивному віці була 48,3%, в періменопаузальном періоді - 56,8%. У той же час в постменопаузальному періоді її точність склала 96,5% (!), Чутливість - 90,9%, специфічність - 92,3%. Тому надзвичайно важливим є вибір порогового значення діагностичного критерію, облік якого забезпечує високі показники не тільки специфічності, але і чутливості.
В якості ілюстрації доцільно навести дані R. Osmers і coaвт. Якщо в якості критерію для відбору пацієнток у постменопаузальному періоді з підозрою на рак ендометрія вибрати товщину М-ехо 8 мм і більше, то в 2,2% випадків карцинома ендометрія може бути не помічена. З іншого боку, при товщині М-ехо 5 мм і більше ризик помилково-негативних висновків практично відсутня, але істотно зростає частота невиправданих діагностичних вискоблювання. Звичайно, кількість інвазивних маніпуляцій можна зменшити до 5,4% при виборі в якості діагностичного критерію товщину М-ехо 12 мм, але відсоток недіагностованих випадків карциноми ендометрія зросте з 2,2 до 4,6.
Крім цього, слід враховувати відсутність достовірних відмінностей в товщині М-ехо при різних нозологічних формах патології ендометрія.
Трансвагінальна ехограма при поздовжньому скануванні матки. Товщина М-ехо при великому поліпі ендометрія (стрілки) досягає 22 мм
Так, за даними R. Auslender і співавт. у випадках поліпів ендометрія у пацієнток з постменопаузальним кровотечею товщина М-ехо склала в середньому 14,3 мм, при кістозної гіперплазії - 15,8 мм, при карциномі - 17,8 мм.
Трансвагінальна ехограма при поздовжньому скануванні матки. Товщина М-ехо при гіперплазії ендометрія (стрілки) в постменопаузальному періоді досягає 16 мм
В роботі I. Fistonic і співавт. при простої гіперплазії товщина ендометрію при ультразвуковому дослідженні у жінок в постменопаузальному періоді склала в середньому 12,4 мм, при складній гіперплазії - 13,4 мм, при карциномі - 14.1 мм. Тому абсолютно справедливо думку G. Conoscenti і співавт. що при трансвагінальної ехографії у жінок в періоді менопаузи поста неможливо точно диференціювати нозологічні форми патології ендометрія на підставі тільки його товщини. При ультразвукової діагностики раку ендометрія необхідно орієнтуватися не тільки на товщину М-ехо, а й на інші ехографічні характеристики.
Структура М-ехо
При раку ендометрія нерідко змінюється його ехоструктура. За даними В.Н. Демидова і А.Й. Гуса, найбільш характерними ознаками є: 1) неоднорідність внутрішньої структури освіти; 2) нерівність контурів; 3) більш висока ехогенність в порівнянні з м'язом матки; 4) великі розміри освіти - половина товщини матки і більш; 5) підвищена звукопровідність; 6) наявність рідинних включень неправильної форми і різної величини; 7) помітне збільшення розмірів освіти при динамічному спостереженні; 8) нечіткість контурів матки внаслідок переходу пухлинного процесу на суміжні органи.
Е. Andolf і співавт. при вивченні М-ехо матки у жінок з неускладненим перебігом постменопаузального періоду встановили, що в 85% випадків ендометрій більш ехогенності, ніж міометрій, в 9% має меншу ехогенністю і в 6% має змішану ехогенність. При карциномі ендометрія значно (до 45%) зростає частота випадків змішаної ехогенності М-ехо, в такому ж відсотку спостережень відзначається гіперехогенних структура ендометрія, а на частку гіпоехогенних М-ехо припадає 10% випадків. Н.А. Максимова виявила при раку ендометрія неоднорідність структури М-ехо в 57% спостережень. При цьому не виявлено залежність ехогенності пухлини від її диференціювання і гістологічного типу.
В середньому у кожної другої пацієнтки з карциномою ендометрію виявляється рідина в порожнині матки: у 25% в мінімальному, у 25% в значній кількості.
Трансвагинальное поздовжнє сканування матки у хворої на рак ендометрія. Порожнина матки розширена, в просвіті визначається значне скупчення рідини
У той же час відсутність рідини в порожнині матки не дає підстави виключити малигнизацию ендометрія.
За нашими даними, при клінічно вираженому раку ендометрія можливості ультразвукового дослідження досить широкі. Ехографія дозволяє визначити достовірні розміри і локалізацію пухлини.
Трансвагинальное сканування. Високо-диференційована аденокарцинома ендометрію
Так, найменший розмір виявленого нами новоутворення склав 0,6 х 0,3 см. Однак слід зауважити, що візуалізація подібних новоутворень, як правило, можлива на тлі рідини в порожнині матки. Разом з тим лише у 16,9% хворих на рак ендометрія в ній була виявлена рідина.
Трансвагинальное ультразвукове дослідження у хворої на рак тіла матки. Визначаються рідина в порожнині матки, пухлинні розростання по задній стінці і в області дна
Варіабельність ультразвукового зображення ракової пухлини ендометрія достовірно обумовлена її розмірами і ступенем диференціювання.
Нами виявлено, що тільки при розмірі М-ехо до 1,5 см структура залишається гіперехогенной, зі збільшенням розміру пухлини до 2 см і більше вона стає більш гетерогенної, визначаються безладні відображення як підвищеної, так і середньої і низької інтенсивності. При розмірі пухлини більше 3 см переважають ізоехогенние і змішана, «плямиста» структура.
Трансвагинальное поздовжнє сканування матки. аденокарцинома ендометрію
Отже, зі збільшенням розмірів пухлини збільшується гетерогенність ультразвукового зображення раку ендометрія.
Простежується також чітка залежність характеру ультразвукового зображення ракової пухлини тіла матки від її морфологічного типу.
Залежність ультразвукового зображення раку ендометрія від морфологічного варіанту пухлини
У наших спостереженнях високо- і помірно диференційовану аденокарциному характеризувала гіперехогенних структура, в той час як для Низькодиференційовані раку були специфічні тільки відображення середньої і низької інтенсивності, неоднорідна, змішана структура.
Трансвагинальное сканування мансі. Низькодиференційованих аденокарцинома ендометрію, що проростає всі шари стінки органа
Оцінка ступеня інвазії
Оцінка ступеня інвазії в міометрій є однією з основних задач при раку ендометрія. До ехографіческім ознаками інвазивного характеру росту пухлини відносяться порушення цілості ореолу навколо слизової, різке стоншення і зникнення нормального зображення тканини міометрія. За даними І.С. Назарової, характерні ехографічні ознаки інвазії, як правило, виявляються при ураженні 1/3 товщини міометрія. Точність трансвагінальної ехографії в оцінці ступеня інвазії при карциномі ендометрія коливається від 68 до 97%.
На думку I. Szabo і співавт, трансвагінальна ехографія дозволяє оцінювати ступінь інвазії при карциномі ендометрія з чутливістю 86%, специфічністю 90%, предсказательной цінністю позитивного результату 92%, негативного 83%.
Схема оцінки ступеня інвазії раку ендометрія:
а - інвазія на глибину до 50%; б - інвазія на глибину понад 50%
Результати досліджень, проведених В. Karlsson та співавт. свідчать, що чутливість трансвагинальной ультразвукової діагностики інвазії міометрія менше половини його товщини при карциномі ендометрія становить 79%, специфічність - 100%.
Як вважають М. Coute і співавт. можливості трансвагінальної ехографії, комп'ютерної та ЯМР-томографії однакові в передопераційної оцінки інвазії раку ендометрія в міометрій.
Разом з тим до цього часу відсутні чіткі ультразвукові ознаки інвазивного росту раку ендометрія в міометрій. В основному фахівці в цьому питанні виходять з суб'єктивних сприйнять. І тут на перший план виступають досвід дослідника, глибоке знання анатомії, особливостей злоякісного процесу та інші фактори. Клініцистів же цікавлять досить певні діагностичні критерії інвазії раку тіла матки в плані передопераційної уточнюючої діагностики.
Проведене нами дослідження дало можливість виявити деякі достовірні ультразвукові ознаки, що дозволяють судити про наявність інвазії пухлини в міометрій.
Ультразвукові ознаки інвазії пухлини ендометрія в міометрій
Згідно з нашими спостереженнями, ознака гіпоехогенних обідка може бути виявлений як в разі відсутності інвазії, так і при поверхневій або глибокої інвазії всього у 79% хворих (68 обстежених). Однак суцільні, рівні контури гіпоехогенних обідка визначалися у 13 (15%) хворих при поверхневій інвазії і у 18 (20,9%) при глибокій інвазії раку ендометрія, в той час як переривчасті, «поїдені» контури візуалізувалися майже в 8 разів частіше при глибокої інвазії раку тіла матки в порівнянні з поверхневою інвазією - відповідно в 36 і 4,6% спостережень.
Трансвагинальное дослідження матки при поверхневій інвазії раку ендометрія
Важливим ознакою при визначенні інвазії в міометрій, за нашими даними, є також конфігурація кордону між пухлиною і міометрієм. Виразний, рівний контур нами відзначений в 15 (17,4%) спостереженнях при поверхневій і в 5 (5,8%) при глибокій інвазії пухлини, тобто при першій в 3 рази частіше. У той же час така ознака, як невиразна, «стерта» межа, виявлено тільки при глибокій інвазії раку ендометрія в міометрій (25-29% спостережень); хвиляста межа між пухлиною і м'язової оболонкою матки візуалізувалася у 6 (6,9%) хворих при поверхневій і у 25 (29%) при глибокій інвазії раку ендометрія.
Трансвагинальное дослідження матки при глибокій інвазії раку ендометрія
Таким чином, зі збільшенням глибини інвазії раку ендометрія в м'язову оболонку матки зростає вираженість таких ультразвукових ознак, як переривчасті контури гіпоехогенних обідка і невиразна, «стерта» кордон з пухлиною.
На нашу думку, перспективно подальше дослідження діагностичних можливостей ультразвукового методу у визначенні глибини інвазії в міометрій і виявленні микроинвазивного раку ендометрія.
В останні роки в клінічній практиці стала використовуватися внутрішньоматкова ехографія. Розташування ультразвукового датчика в порожнини матки збільшує роздільну здатність методу. Оскільки внутрішньоматкова ехографія дозволяє чітко візуалізувати функціональний шар ендометрія, вона відкриває нові перспективи в оцінці інвазії в міометрій. За даними А. Кikuchi і співавт. при застосуванні трансвагінальної ехографії діагностувати ступінь інвазії в міометрій при раку ендометрія вдається з точністю 77%, а при використанні внутрішньоматкової ехографії - 87%.
Відповідно до думки Н. Tsuda і співавт. внутрішньоматкова ехографія має однаковими з ЯМР-томографії можливостями при оцінці інвазії раку ендометрія в міометрій. При цьому точність обох методів склала 85%. Однак внутрішньоматкова ехографія є досить дорогим і технічно складним діагностичним методом, використання якого вимагає дотримання всіх умов, необхідних для виконання внутриматочного втручання.
Б.І. Зикін, М.В. Медведєв